MAIL ORDER FORMU
ODTÜ ANTALYA MEZUNLAR DERNEĞİ
Çağlayan Mah. 2052 Sok. No: 24/1 Muratpaşa – ANTALYA Telefon: 0 (242) 324 70 15 - 16 Fax: 0 (242) 324 70 16
www.odtuantalya.org bilgi@odtuantalya.org
Tarih: ………………………
KREDİ KARTI İLE ÖDEME TALİMATI
KREDİ KARTI SAHİBİ TARAFINDAN DOLDURULACAKTIR!
Kredi Kartı Sahibinin Adı ve Soyadı :
Adres :
GSM (Cep) / Sabit Telefon :
Kredi Kartı No :
Kredi Kartı Son Kullanma Tarihi :
Kredi Kartı Güvenlik Kodu :
Not: Güvenlik kodu, kredi kartı arka yüzünde imza panelinde yazan numaranın son 3 rakamıdır lütfen yazınız.
Kredi Kartının Bağlı Olduğu Banka :
Kredi Kartı Tipi ve Türü :
Tek çekim
Kasım 2016 Aralık 2016 Ocak 2017 Şubat 2017 Mart 2017 Nisan 2017
Mayıs 2017 Haziran 2017 Temmuz 2017 Ağustos 2017 Eylül 2017 Ekim 2017
Ödenecek Tutar (TL)(Rakam ile) :
Ödenecek Tutar (TL)(Yazı ile) :
Yukarıda alınan sipariş tutarı kadar meblağı ODTÜ Antalya Mezunlar Derneği Almaya yetkilidir.
İmza:
Kaşe: